lunedì 1 agosto 2016

Perché ti sei vestita da maschio?*

Lo sviluppo atipico dell'identità di genere e i bambini transgender


Vik, 13 anni, fenotipo maschile. Dall'età di tre anni inizia a dire con convinzione “sono una bambina”, chiede di essere vestita come una bambina e che le siano rivolti pronomi femminili. I genitori acconsentono a queste richieste solo in casa, fuori dovrà continuare a vestirsi da maschio. Negli anni a seguire Vik inizia a manifestare ansia e depressione che peggiorano all'inizio della pubertà. I genitori allora si rivolgono ad uno specialista, richiedendo un trattamento per posticiparla. La clinica specializzata accoglie la famiglia in un percorso approfondito di valutazioni mediche e psicologiche. Vik presenta una grave disforia di genere. I suoi genitali maschili sono nella norma e allo stadio Tanner 2: è nelle prime fasi della pubertà. Dopo tutti gli esami di laboratorio, gli specialisti danno l'indicazione per il trattamento ormonale con bloccanti ipotalamici per arrestare la produzione di testosterone e attivano una consulenza alla famiglia e agli insegnanti di Vik. Nonostante la prescrizione medica, l'assicurazione sanitaria della famiglia nega il rimborso della terapia. Intenzionata a fornire il trattamento necessario, la famiglia si fa carico della spesa per i bloccanti ipotalamici. Nelle settimane successive la disforia di genere di Vik si riduce notevolmente.

Gio, 16 anni, fenotipo femminile. Si veste da maschio, dice “sono sempre stato un ragazzo” ma per molto tempo non ne ha parlato con i genitori né con gli amici per paura di essere rifiutato. Ha una disforia di genere di lunga durata, peggiorata dalle modificazioni fisiche della pubertà. Gio, assieme ai genitori, si rivolge a uno psicoterapeuta: è possibile che sia omosessuale e per stare meglio può indossare indumenti che mascherino i tratti femminili. Queste indicazioni alleviano per poco ansia e depressione. Ad ogni mestruazione l'ansia torna ad aumentare. Si aggravano anche i sintomi depressivi e Gio pensa al suicidio. A questo punto rivela ai genitori di non essere omosessuale ma transgender. La famiglia si rivolge a una clinica specializzata dove vengono effettuate tutte le valutazioni mediche e psicologiche. I genitali sono femminili e allo stadio Tanner 5. La conclusione diagnostica discussa tra i medici e la famiglia porta alla decisione concordata di trattamento con bloccanti ipotalamici per arrestare la produzione di estrogeni e far cessare le mestruazioni. In seguito viene iniziato il trattamento con testosterone fino a raggiungere i livelli attesi per i maschi adulti. Gio sta meglio: la disforia di genere, la depressione e le idee suicidarie si riducono notevolmente. I controlli trimestrali non mostrano alcun effetto collaterale della transizione. La disforia di genere e le idee suicidarie sono completamente risolte e i sintomi depressivi notevolmente ridotti.

I casi di Vik e Gio sono tratti da Rosenthal 2014 e parzialmente rielaborati.

Il transessualismo non è un disturbo mentale
La notizia è di qualche giorno fa, l'ICD, la Classificazione Internazionale delle Malattie dell'Organizzazione Mondiale della Sanità potrebbe escludere il transessualismo dalla categoria dei disturbi mentali. Lo ha affermato Geoffrey Reed, professore messicano di psicologia, consulente per la stesura dell'ICD-11 in uscita nel 2018 e coautore di uno studio pubblicato su Lancet Psychiatry, che dimostra come non sia l'identità di genere a causare disturbi psicopatologici ma la violenza o l'esclusione sociale subite dagli adulti transgender.
Questo studio è l'ultimo di una serie di ricerche che dimostrano come il transessualismo non sia un disturbo mentale, ma che alcuni transessuali possano presentare disforia di genere.

Non si tratta di scampare a una diagnosi di disturbo mentale, che ancora oggi è purtroppo carica di stigma e di effetti negativi nel contesto sociale, ma di definire correttamente una diagnosi ai fini del trattamento più adeguato ed efficace.
Confondendo le diagnosi, si sbagliano le cure.

Eliminare del tutto la condizione transessualismo dall'ICD avrebbe come conseguenza la negazione dell'accesso alle cure ormonali e chirurgiche e del rimborso pubblico o privato alle persone che rientrino nel profilo, dopo un'accurato percorso diagnostico. Si tratterà quindi di riclassificarla.

L'aspetto cruciale è che il transessualismo non è una condizione che ha a che fare con la salute sessuale, ha a che fare con l'identità di genere. Incongruenza o discordanza di genere sono le nuove diciture al vaglio degli esperti

La questione è totalmente diversa, quindi, dall'omosessualità che pure è stata rimossa dal DSM – il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali dell'Associazione degli psichiatri americani(APA) – solo nel 1987.

Nel DSM per il transessualismo si è passati da “deviazioni sessuali” del 1968, a “disturbi pscosessuali” del 1980, a “disturbi sessuali e dell'identità di genere” del 1994. Nell'ultima edizione del 2013, viene introdotto “disforia di genere” per indicare la condizione in cui la persona transessuale manifesti disturbi psicopatologici, che dipendono, come hanno ormai dimostrato molti studi, dall'interazione tra tratti individuali, storia familiare e contesto sociale.
Soffre di disforia di genere solo una proporzione delle persone transessuali. Secondo l'APA (2013) la prevalenza di disforia di genere varia da 0.005 a 0.014% negli adulti nati maschi e da 0.002 a 0.003% negli adulti nati femmine.
Nei bambini la disforia di genere è da 2 a 4.5 volte più frequente nei nati maschi rispetto ai nati femmine. Negli adolescenti il rapporto tra maschi e femmine è vicino alla parità. Negli adulti, il rapporto tra nati maschi e nati femmine varia molto nei diversi Paesi.

La confusione tra identità di genere e disturbi mentali ha causato gravi conseguenze sulla vita delle persone transessuali: negazione delle cure, esclusione dalle opportunità professionali e dalla vita relazionale e sociale, violenze.

Nel 2014 è stato fondato TransNet un consorzio scientifico internazionale che ha gli obiettivi di definire le priorità della ricerca endocrinologica, chirurgica e psicologica per le persone non conformi al genere. Da una conferenza organizzata nel 2015 e sponsorizzata dall'Istituto di Sanità statunitense (NIH) è stata stilata un'agenda di attività per unificare i metodi di studio e coinvolgere la comunità.
Tra le priorità identificate c'è la promozione degli studi sui bambini e sui ragazzi con sviluppo atipico dell'identità di genere.
I punti chiave per questo tema sono stati elencati da Olson-Kennedy e collaboratori (2016):
  • il numero di giovani non conformi al genere che richiedono assistenza sanitaria sta aumentando
  • i giovani transgender sono ad alto rischio di esiti medici e psicologici negativi
  • i dati longitudinali che esaminano l'impatto della transizione e degli interventi medici precoci sono scarsi
  • i dati biomedici disponibili stanno modificando l'indirizzo della ricerca scientifica e della clinica
  • un'ampia ricerca è necessaria per migliorare la comprensione della disforia di genere e l'esperienza transgender nei minori
Alcuni chiarimenti sulla terminologia
Premessa: è una forzatura parlare di sesso e di genere come variabili binarie. I due valori (F/M, 0/1) devono essere considerati come gli estremi di un continuum.

sesso: è assegnato alla nascita in base ai caratteri fisici (i genitali) che biologicamente definiscono maschi, femmine e varianti ambigue
identità di genere: persistente percezione e consapevolezza di sé nel continuum maschio-femmina (maschio, androgino, bigender, gender fluid, poligenere,..., femmina)
conforme al genere o cisgender: persona la cui identità di genere è congruente con il genere assegnato alla nascita
non conforme al genere: persona con comportamenti, espressioni e identità non congruenti con le norme e le aspettative culturali legate al genere assegnato alla nascita
trangender: individui con una temporanea o persistente identificazione ed espressione di genere che trasgredisce le regole condivise sulla conformità al genere assegnato alla nascita
transessuale: persona che si identifica con il genere opposto a quello assegnatole alla nascita, indipendentemente dall'essersi sottotoposta a interventi medici per la transizione
In Italia si stima che la prevalenza di Male-to-Female (MtF) sia di 1 su 68.278 e di Female-to-Male (FtM) sia di 1 su 245.356 (Caldarera e Pfaefflin, 2011).
comportamento di genere: espressione di genere che può essere molto variabile in ciascun individuo (ad es. comportamenti tipici maschili in persone con identità di genere femminile e viceversa).
orientamento sessuale: attrazione sessuale in base al genere, che può essere diretta allo stesso genere (omosessuale), a diverso genere (eterosessuale), ecc.

Lo psicoterapeuta di Gio – il secondo caso sopra descritto – aveva confuso l'orientamento sessuale con l'identità di genere, senza per altro accertarla, arrivando a una diagnosi fuorviante e a una soluzione inefficace.

[Mo] sapeva che a Caterina, Cecilia e Maria, quando avessero messo piede
su Deneb, nessuno avrebbe chiesto di compilare un modulo
sbarrando la F. e non la M. per relegarle di conseguenza in uno scompartimento di seconda categoria”.
Da Extraterrestre alla pari di Bianca Pitzorno


La Disforia di Genere negli adulti e nei bambini
Il DSM definisce la Disforia di genere come la “marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso da un individuo e il genere assegnato, della durata di almeno 6 mesi”, che si manifesta
attraverso alcuni criteri codificati e che “è associata a sofferenza clinicamente significativa o a compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre importanti aree”.

Nei bambini, tra i criteri codificati sono inclusi i seguenti:
2. Nei bambini (genere assegnato), una forte preferenza per il travestimento con abbigliamento tipico del genere opposto o per la simulazione dell'abbigliamento femminile; nelle bambine (genere assegnato), una forte preferenza per l'indossare esclusivamente abbigliamento tipicamente maschile e una forte resistenza a indossare abbigliamento tipicamente femminile.
3. Una forte preferenza per i ruoli tipicamente legati al genere opposto nei giochi del "far finta" o di fantasia.
7. Una forte avversione per la propria anatomia sessuale.
8. Un forte desiderio per le caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie corrispondenti al genere esperito.

Nella diagnosi di Disforia di genere deve essere specificata l'eventuale presenza di un Disturbo dello Sviluppo Sessuale (li ho descritti in Una selezione di grandi miti sullo sviluppo del bambino. Parte terza).

Allo stato attuale, quello che è certo è che i pediatri e gli specialisti dell'età evolutiva (neuropsichiatri infantili, psicologi) non chiedono informazioni sull'identità di genere di bambini e adolescenti.

Riconoscere la disforia di genere è fondamentale per ridurre la sofferenza dei minori e il disagio delle loro famiglie. Per Petterlini, Polo e Gamba (in Rigobello e Gamba 2016), le conseguenze negative di questo mancato riconoscimento “in età evolutiva, possono essere il rifiuto scolare, lo sviluppo di depressione e/o di ansia, l'abuso di sostanze, la difficoltà a sviluppare e mantenere relazioni, l'isolamento sociale” e i tentativi di suicidio. Le autrici, inoltre, aggiungono che “Nel panorama italiano la maggiore difficoltà sembra essere quella di instaurare una rete di supporto che abbracci i diversi ambiti in cui il bambino o l'adolescente vive: la famiglia, la scuola, il settore sportivo, gli amici, i pediatri o i medici di medicina generale”.

Esistono diversi questionari standardizzati sviluppati in Olanda e negli Stati Uniti per misurare la disforia di genere nei bambini e negli adolescenti ma ne dovranno essere creati altri che tengano conto anche dei diversi contesti culturali.




Storia naturale dei minori transgender
La letteratura scientifica suggerisce che la maggior parte dei bambini non conformi al genere assegnato alla nascita non persiste nell'adolescenza o nell'età adulta.
Variano dal 2% al 27% le percentuali dei minori che i diversi studi identificano tra quelli che continuano a presentare disforia di genere nell'adolescenza o nell'età adulta e che possono richiedere assistenza clinica per compiere la transizione.

L'obiettivo di molti studi è di identificare i predittori delle traiettorie di persistenza o desistenza, affinché possano essere intrapresi trattamenti tempestivi. Per Steensma e collaboratori (2011, 2013) i minori persistenti hanno una tendenza a riferire di appartenenere all'altro sesso e che la loro sofferenza è dovuta all'esperienza di incongruenza tra il corpo e l'identità di genere. D'altra parte, i minori desistenti hanno una tendenza a voler essere dell'altro sesso e a volere un altro corpo per realizzarsi nel ruolo sociale desiderato. In base ai dati di Steenma e collaboratori, i persistenti riferiscono i livelli più elevati di disforia di genere, una maggiore insoddisfazione verso il proprio corpo e un più probabile orientamento omosessuale, rispetto ai desistenti. I predittori della persistenza o della desistenza variano tra minori nati femmine o maschi ma il fattore più importante è la gravità di una precoce disforia di genere.

L'età cruciale per lo sviluppo della persistenza o dell'identità transgender è compresa tra i 10 e i 13 anni.


Aspetti biologici e neuroanatomici
I principali risultati sugli aspetti biologici dell'identità di genere derivano da studi di endocrinologia, genetica e neuroscienze.
Come puntualizzato da Rosenthal (2014), l'identità di genere non è semplicemente un costrutto psicologico ma riflette una complessa interazione di fattori biologici, ambientali e culturali.

Gli studi di confronto condotti con gli adulti che presentano Disturbi dello Sviluppo sessuale, nei quali la transizione di genere si verifica a un tasso significativamente più elevato rispetto alla popolazione generale, fanno ipotizzare il ruolo dell'esposizione prenatale e/o postnatale agli androgeni nello sviluppo dell'identità di genere (Olson-Kennedy e coll. 2016).
Gli studi sui gemelli dimostrano una concordanza di identità transgender nel 39.1% dei monozigoti e nello 0% dei dizigoti (Olson-Kennedy e coll. 2016).
Hahn e collaboratori (2015) hanno dimostrato che esistono differenze nella connettività strutturale tra regioni corticali e sottocorticali del cervello di soggetti transessuali nati femmine o nati maschi, prima di qualsiasi trattamento ormonale, rispetto a due gruppi di controllo di maschi e femmine. Confortati da altri studi che hanno evidenziato le specificità del cervello di adulti transgender, gli autori confermano che l'identità di genere sia una caratteristica innata. Tuttavia, sono ancora da rafforzare le prove che esistano fenotipi neuroanatomici nei transgender adulti, mentre mancano studi sistematici negli adolescenti.


Che fare?
Se un bambino mostra le caratteristiche di uno sviluppo atipico dell'identità di genere non è il caso di allarmarsi né di correggerlo.
I bambini si sentono più forti e capaci di difendersi quando sentono che i genitori sono dalla loro parte . E' importante far sapere a vostro/a figlio/a che l’amate in qualunque modo sia. E' importante anche che loro sappiano che farete sapere a tutti che siete dalla loro parte.
Dobbiamo ancora migliorare la nostra cultura e l'educazione fin dalla scuola dell'infanzia, sgretolare gli stereotipi ma abbiamo in Italia dei professionisti competenti e dei centri specializzati per minori (per ora non in tutte le regioni) che possono fornire le indicazioni opportune.

Sappiamo che la maggior parte dei bambini con organizzazione atipica dell'identità di genere alla pubertà si identificherà con il genere assegnato alla nascita e potrà poi avere un orientamento eterosessuale, omosessuale o bisessuale.

I bambini e gli adolescenti che invece continueranno a manifestare un'identità transgender potranno – assieme alle loro famiglie – intraprendere un percorso di approfondimento medico e psicologico.

Secondo le linee-guida dell'Osservatorio Nazionale sull'identità di Genere, ONIG, gli interventi reversibili (assunzione di bloccanti ipotalamici che determinano l'arresto della produzione di estrogeni o di testosterone per contrastare lo sviluppo di caratteri sessuali secondari) e gli interventi parzialmente reversibili (assunzione di ormoni cross-sex che inducono la mascolinizzazione o la femminilizzazione del corpo) possono essere presi in considerazione nei seguenti casi:
- in seguito ad esplicita richiesta della famiglia e del minorenne;

- dopo una approfondita valutazione diagnostica del minorenne ed osservazione clinica da parte dell’équipe psicologica della durata di almeno 6 mesi;

- dopo una approfondita valutazione della presenza/assenza di una psicopatologia interferente con la disforia di genere, sulla base di un approfondito confronto tra i professionisti coinvolti nel caso;

- dopo una valutazione del neuropsichiatra infantile volta ad escludere la presenza di una patologia di natura psichiatrica che potrebbe controindicare l’utilizzo del farmaco ormonale;

- dopo una valutazione medica ed endocrinologica che valuta eventuali controindicazioni di carattere generale e specifico all’assunzione del farmaco ormonale;

- in seguito ad un attento percorso di informazione dei genitori e del minorenne sugli effetti conosciuti e sconosciuti dei bloccanti ipotalamici e/o dell’assunzione degli ormoni cross-sex;

- dopo l’acquisizione del consenso informato firmato da entrambi i genitori e di assenso / consenso del minorenne.


L'ONIG fornisce anche indicazioni dettagliate ai genitori su Cosa fare sei vostri figli hanno uno sviluppo atipico dell'identità di genere.

In passato si pensava che il comportamento conseguente allo sviluppo atipico dell'identità di genere fosse il segno di una problematica che doveva essere corretta, attualmente è chiaro che questo approccio è sbagliato e che sarebbe pericoloso per la salute mentale di vostro/a figlio/a.
Professionisti competenti nella gestione di altre difficoltà evolutive non sono necessariamente competenti in questo ambito. E' importante che vi informiate e scegliate in modo consapevole. E' importante che chiediate ai professionisti, medici e terapeuti che incontrate, cosa pensano dello sviluppo atipico della identità di genere e come pensano di gestirlo. Sarebbe utile conoscere la loro esperienza in questo campo e/o chiedere loro di mettersi in contatto con professionisti esperti dell’ONIG (Osservatorio Nazionale dell’Identità di Genere) per un confronto, uno scambio di informazioni o una supervisione.


Hai detto a tutti che sei un maschio? Perché l'hai fatto?
Dal film Tomboy



Bibliografia

Caldarera A, Pfäfflin F. 2011. Transsexualism and sex reassignment surgery in Italy. Int J Transgenderism, 13:26–36.

Hahn A, Kranz GS, Küblböck M, Kaufmann U, Ganger S, Hummer A, Seiger R, Spies M, Winkler D, Kasper S, Windischberger C, Swaab DF, Lanzenberger R. Structural Connectivity Networks of Transgender People. Cereb Cortex, 2015 Oct;25(10):3527-34.

Olson-Kennedy J, Cohen-Kettenis PT, Kreukels BP, Meyer-Bahlburg HF, Garofalo R, Meyer W, Rosenthal SM. Research priorities for gender nonconforming/transgender youth: gender identity development and biopsychosocial outcomes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2016 Apr;23(2):172-9.

Rigobello L, Gamba F (a cura di). Disforia di genere in età evolutiva.
Franco Angeli Editore, 2016.

Rosenthal SM. Approach to the patient: transgender youth: endocrine considerations. J Clin Endocrinol Metab, 2014 Dec;99(12):4379-89.

Steensma TD, Biemond R, de Boer F, Cohen-Kettenis PT. Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 2011 16 (4), 499-516.

Steensma TD, McGuire JK, Kreukels BP, Beekman AJ, Cohen-Kettenis PT. Factors associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: a quantitative follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013 Jun;52(6):582-90.



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