domenica 19 marzo 2017

Le nuove terapie secondo la diceria basata sull'evidenza





In un vibrante editoriale in uscita sulla rivista Social Science and Medicine, John Ioannidis richiama l'attenzione su un fenomeno che si sta diffondendo e che, se non moderato, avrà conseguenze rischiose, riportando la medicina al XVIII secolo.

Ioannidis, di origine greca e docente di medicina all'Università di Stanford, sta dedicando molti sforzi, in collaborazione con altri scienziati, all'analisi critica degli studi scientifici, richiamando tutti a una riflessione sugli errori e le fallacie in agguato nel laboratorio e nell'ambulatorio.

Negli ultimi anni la ricerca scientifica sembra essersi adagiata acriticamente su un armamentario di ipotesi, metodi e strumenti che sono iperanalitici e ipertecnologici ma in molti casi hanno dato un contributo minimo allo sviluppo di nuove teorie e un insufficiente contributo allo sviluppo di nuove terapie mediche. Il discorso può essere esteso a tutte le discipline che hanno per oggetto lo studio dell'uomo, dalla genetica alla psicologia.
Questo ripiegamento è stato causato da due fattori: dall'ansia di 'pubblicare o perire' (publish or perish) scatenata dalla valutazione (e quindi dai fondi assegnati e dalle promozioni) dei ricercatori in base al numero di pubblicazioni su riviste scientifiche e dalla revisione frettolosa e spesso compiacente di tali articoli da parte di quei due-tre scienziati selezionati dalla rivista per giudicarne la dignità di pubblicazione. Si è instaurato un sistema rigido, chiuso e stereotipato, nel quale si sono distinte diverse eccellenze, altre sono clamorosamente precipitate e numerosi scienziati sono stati accusati di frode e falsificazione dei risultati.

Mentre il sistema è in crisi e sta trovando faticosamente nuove strade per il cambiamento, grazie ai critici che hanno ora più voce sulle riviste specializzate, sui social media e sui blog, un'altra ombra si delinea all'orizzonte del sapere scientifico: la diceria basata sull'evidenza ovvero la scienza per sentito dire.

Come scrive Ioannidis, gli esperti più influenti oggi sono i pazienti stessi, quelli accomunati da una stessa malattia o che seguono uno stesso trattamento medico e che condividono tra loro opinioni ed esperienze. Raccontano le loro storie, avendo come paradigma la vita reale.
the most influential experts nowadays are patients themselves; patients with the same disease who have tried the same medical intervention and who share their opinions with other patients. Their paradigm has the benefit of representing “real life”. These are real patients telling their real stories.

Il passaparola c'è sempre stato e da sempre c'è chi è andato dallo specialista a richiedere l'esame o il rimedio consigliato da un conoscente e questo ha senz'altro promosso la salute.

Ci sono due aspetti che diventano preoccupanti oggi: la dimensione del fenomeno, amplificata dai social network e l'esposizione alla manipolazione di profittatori con interessi monetari e ideologici sulle storie reali.
Il primo aspetto – la dimensione del fenomeno - diventa problematico quando i commenti dei pazienti sono parziali e imprecisi. C'è, innanzi tutto, un pregiudizio di selezione: tendono a condividere le loro opinioni solo i pazienti che hanno avuto benefici da un trattamento medico. Ioannidis cita lo studio pubblicato sullo stesso numero della rivista da de Barra sulla buona reputazione che acquisiscono i prodotti inefficaci. De Barra ha analizzato i commenti scritti su Amazon da oltre 1500 persone e relativi a due prodotti per il colesterolo (Benecol e CholestOff) e a uno per perdere peso (Orlistat). Rispetto agli studi scientifici randomizzati e controllati (l'apice della sperimentazione e i più sicuri per lo sviluppo di nuovi farmaci: tutti i fattori sono rigorosamente controllati), che non hanno dimostrato particolari benefici per nessuno dei tre prodotti, l'effetto benefico risulta di 3 o 4 volte superiore nei commenti, facendo così sembrare i tre prodotti molto efficaci.

Il pregiudizio di selezione colpisce anche gli studi osservazionali (studi non sperimentali che descrivono i fenomeni, ad es. l'effetto di un farmaco dopo il suo sviluppo) verso i quali stanno spingendo “potenti accademici, lobbisti, ordini professionali, agenzie finanziarie, e forse anche le autorità di regolamentazione”, con lo scopo di sfuggire ai vincoli degli studi randomizzati controllati per produrre e brevettare nuove terapie. Questa spinta nasce in modo perverso sulle ceneri della ricerca scientifica attuale – che ha visto sbriciolarsi anche molti studi randomizzati controllati - ad opera di chi non ne sostiene la rinascita in atto ma intravede la possibilità di più facili affari di dimensioni mondiali.

L'allarme di Ioannidis è che gli studi clinici osservazionali e la diceria basata sull'evidenza, ci riporteranno direttamente alla medicina del XVIII secolo, a prima del 1747, quando James Lind condusse il primo studio controllato sull'efficacia degli agrumi nella prevenzione e nel trattamento dello scorbuto.

Devono essere migliorati i metodi della ricerca scientifica attuale e questo è possibile ma dobbiamo riconoscere che senza gli studi controllati, le meta-analisi, le linee guida, insomma senza i dati oggettivi, avremmo ancora la stessa salute e la stessa speranza di vita del 1700 (inferiore ai 40 anni!).

Ioannidis conclude con l'esempio dei vaccini. Molti genitori stanno rinunciano a vaccinare i propri figli a causa della diffusione di false notizie sulla loro sicurezza (ad es. quella del legame - inesistente - tra vaccini e autismo), fatta in modo fraudolento e sciagurato e con scopi per niente altruistici. 

Ecco che allora il secondo aspetto oggi preoccupante riguarda quello che potrebbe succedere se i commenti online dei pazienti diventassero oggetto della propaganda anti-vaccinista.
A me Ioannidis sembra troppo ottimista sull'uso del condizionale, visto il calo drammatico delle vaccinazioni in età pediatrica e le conseguenze a cui diventano esposti tutti i bambini.

Se questo è il contesto, non è mai stato così facile creare dicerie negative.
These effective treatments are often avoided for no good reason. For example, many parents are declining childhood vaccinations based on the dissemination of fraudulent research about vaccines and autism or other weird speculations. One can only dread what would happen if online patient reviews became the target of anti-vaccine propagandists. Creating negative hearsay evidence has never been so easy.

Non si può allora rinunciare, conclude Ioannidis, a monitorare i commenti online dei pazienti e le altre informazioni che vengono diffuse senza un processo di verifica scientifica. Anzi, bisogna condurre più studi su quei commenti e su quelle informazioni, per dimostrarne le dinamiche e renderle note a tutti.

Insomma, comprendere la scienza della diceria potrà essere utile a salvare la medicina basata sull'evidenza.
Understanding the science of hearsay may be useful to help us salvage evidence-based medicine.


Nel frattempo, prima di condividere un commento su un'informazione clinica o scientifica, pensa!